Solicitud de Baja como socio Datos Personales Apellidos Nombres Señal distintiva Señal distintiva anterior Categoría DNI Fecha de nacimiento Nacionalidad Ocupación Domicilio Calle Número Piso Departamento Localidad Código postal Provincia País Teléfono fijo Teléfono celular Email principal (preferiblemente Gmail) Email alternativo (opcional) Por favor, deja este campo vacío. ¿Desea recibir en este domicilio toda la correspondencia? SiNo Domicilio postal Completar solamente si es distinto del anterior Calle Número Piso Departamento Localidad Código postal País Provincia Revista institucional Sólo versión digital Retira en sede Autoriza a un tercero a retirarlas Envío por servicio simple de Correo Argentino Envío por Correo Certificado (Costo a cargo del Socio) Servicio de QSL Bureau Repción de tarjetas QSL Retira en sede Autoriza a un tercero a retirarlas Envío por servicio simple de Correo Argentino Envío por encomienda de Correo Argentino (Costo a cargo del Socio) Persona autorizada al retiro de tarjetas Apellidos Nombres Señal distintiva Datos para Tesorería Opción 1 - Débito Automático con Tarjeta de Crédito - solo Visa o Mastercard no Débito Número de tarjeta de crédito Tipo —Por favor, elige una opción—VISAMASTERCARD Opción 2 - Débito en Cuenta Bancaria (caja de ahorro cuenta corriente) Clave Bancaria Uniforme (CBU, no CVU) Banco Número de Cuenta Sucursal Opción 3 - Otra forma de pago (transferencia, pago anual): Indicar en Comentarios Subir copia del DNI (anverso) Drop files here or click to upload. Comentarios Declaro conocer el Estatuto Social Vigente. La presente solicitud deberá ser aprobada por la Comisión Directiva
